Utilidades de las EPS y Gestión del Riesgo
En las últimas semanas, el presidente Petro renunció públicamente en dos ocasiones a su propuesta programática de eliminar las EPS, consignada en el proyecto de ley de reforma a la salud que radicó en el Congreso de la República.
La primera vez, ante los representantes del gremio de las aseguradoras en salud (EPS) y, la segunda, ante los jefes de los partidos Liberal, Conservador y de la U. Petro renunció así a la consigna con la cual movilizó a su favor a las asociaciones científicas, académicas y a las organizaciones gremiales y de la “sociedad civil” que durante años han reclamado una reforma al sistema de salud.
Es aparentemente inexplicable que Petro y el Pacto Histórico hubieran sellado una alianza con los partidos Liberal, Conservador y de la “U” para conformar la coalición de gobierno sin haber previamente llegado a un acuerdo respecto a la permanencia de las EPS en el sistema de salud.
¿Acaso fue Cesar Gaviria, gestor de la Ley 100, menos enfático en la defensa de las EPS cuando anunció en julio del año pasado que el partido Liberal sería partido de gobierno, que lo enfático que es hoy en ese punto?
Tampoco se explica que Petro hubiera nombrado en su gabinete a Alejandro Gaviria, a sabiendas de su compromiso con el sistema de aseguramiento durante los 6 años en que fue ministro de Salud. ¿De verdad, no tocaron el tema en el momento de su nombramiento? ¡Moción de ilustración, por favor!
En la nueva etapa del debate ha quedado finalmente claro que las EPS defienden con ahínco la esencia de su naturaleza como compañías aseguradoras: la “Gestión Integral del Riesgo en Salud”. Está explícito en los proyectos de Ley de César Gaviria y Vargas Lleras, proyectos que parecen hermanos siameses.
Por Gestión Integral del Riesgo se entiende básicamente (el asunto es más complejo) que las EPS para asegurar utilidades, hacen la gestión del riesgo financiero a los recursos que reciben del gobierno por cada afiliado (UPC), mediante la gestión del riesgo en salud.
Especialmente mediante la gestión del denominado riesgo técnico, el cual implica dosificar los costos en la prestación de servicios que contratan las EPS con hospitales, clínicas, proveedores de medicamentos y demás prestadores de servicios. Las EPS siempre han contratado y pagado (o no pagado) la prestación de servicios en función de los criterios financieros que respondan a sus intereses económicos.
El que la gestión del riesgo es el punto esencial en disputa, lo confirma el exministro Augusto Galán en El Tiempo: “la función de las EPS como ‘gestoras de riesgo’ todavía no es clara”. “¿Cuáles son los riesgos que van a manejar estas entidades? Aparentemente, no serán los financieros. No sabemos si atenderán el riesgo técnico, operativo o simplemente van a hacer promoción y prevención. Ahí todavía hay un interrogante grande”.
Si se acepta la permanencia de las EPS como aseguradoras (distinto a que se convirtieran en simples entidades administradoras, alternativa que no entusiasma a las EPS pues solo recibirían un pago fijo por administrar), mantendrían la función de gestión del riesgo financiero de la salud.
Es decir, continuarían haciendo cálculos estadísticos de cuántos y cuáles servicios podrían autorizar para obtener utilidades de la UPC y, en ese sentido, continuarían autorizando citas con especialistas, procedimientos y hospitalizaciones, y claro está, auditando las cuentas y autorizando las facturas que pagaría la ADRES
En estas condiciones, una reforma del sistema que de verdad sirva a la salud de los colombianos y dadas las limitaciones presupuestales del sector, debiera garantizar por lo menos tres aspectos: total transparencia y blindaje contra la corrupción; alta eficiencia del sistema, y control sobre las utilidades de las EPS.
El gobierno debería pactar con las EPS la tasa de ganancia sobre los recursos públicos de la UPC y asegurarse de que el país conozca el margen de utilidades derivadas del manejo de la salud de los colombianos.
Es claro que se necesitan muchas otras medidas que contribuyan a controlar utilidades desmesuradas. Se deben evaluar aciertos y fracasos de las cajas de compensación y otras EPS sin ánimo de lucro. “Salud Mía”, por ejemplo, es una EPS que ha demostrado que se puede funcionar apropiadamente con gastos de administración inferiores al 3%.
Se podría prever que el imprescindible sistema único/interoperable de información en salud no se convierta en un negocio super costoso, o en un medio para hacer negocios y gestionar, sin hacerlo público, el riesgo financiero. Garantizar que se acaba la integración vertical y que no se conceden largos plazos prorrogables para cumplir con este objetivo en el que se ha anunciado hay consenso con las EPS. Vigilar que no sea que la integración vertical se elimine en los niveles de mediana y alta complejidad pero se consolide en la Atención Primaria en Salud a partir de los CAPS que ya son propiedad de las EPS. Que los manuales tarifarios anunciados no sean tan flexibles como hoy se propone. Que, si se establece un componente fijo y uno variable de la UPC, el componente variable no se convierta en una vena rota por el que las EPS compensen las utilidades que el Estado les regule. En fin…
Pudo haberse ganado terreno en el trámite de una reforma al sistema de aseguramiento, si con base en un análisis realista se hubiera desarrollado un escenario diferente. A diferencia de lo planteado por Gustavo Petro, Sergio Fajardo y Jorge Robledo plantearon durante la campaña electoral que se debían hacer reformas al sistema de salud, manteniendo las EPS pero haciéndolas objeto de estricta regulación y modificando las condiciones privilegiadas con que han venido operando desde hace 30 años.
Reforma que, por lo demás, tal como se consigna en comunicado del nuevo partido político Dignidad y Compromiso “es absolutamente necesaria dada la crisis del sector”. Una reforma alternativa al todo o nada de un sistema de salud con EPS que continúen usufructuando sin control los recursos públicos o de un sistema que las elimine sin que existan condiciones para reemplazarlas.
Una reforma que deje claramente establecida y consolidada la rectoría del sistema de salud en manos del Ministerio de Salud, que construya sobre lo construido pero a la vez regule con firmeza a las EPS.
