La nueva ley inversa de la salud
Ponencia presentada en Primer Congreso Internacional Sistemas Salud Universidad Pontificia Javeriana, 16 de 2010
Resumen
Objetivo
Desarrollar un modelo teórico sobre el impacto de las políticas macroeconómicas de libre mercado/libre comercio sobre la salud de las poblaciones para en ese contexto analizar el carácter de las reformas propuestas en el Proyecto de Ley Estatutaria de la Salud en Colombia. Método: Se realizó una revisión crítica de la literatura a partir del concepto de Ley Inversa de la Atención Medica en Salud formulado por Julian Tudor Hart en 1971 y del enfoque de Determinantes Sociales de la Salud desarrollado por la Organización Mundial de la Salud y desde estas dos perspectivas se realizó un análisis del texto del Proyecto de Ley Estatutaria de la Salud en Colombia.
Resultados
En primer lugar, se corroboró la pertinencia de la Ley Inversa de la atención en Salud formulada por Julian Tudor Hart en 1971. En segundo lugar, se hizo evidente que al incluir en el análisis un enfoque de Determinantes Sociales de la Salud es necesario proponer una versión ampliada de la ley Inversa de la Salud cuya tesis central Haga énfasis en que existe un irreconciliable antagonismo entre las leyes del mercado y la salud de las poblaciones en cuanto que la implementación de políticas económicas de libre mercado son en última instancia la causa tanto de los determinantes sociales adversos a la salud como de la implantación de sistemas de cuidado de la salud ineficientes e inequitativos. En tercer lugar, se pido demostrar que las organizaciones financieras internacionales y en particular el Banco Mundial han diseñado, promovido e implementado las políticas y reformas neoliberales de la salud. En el caso colombiano, las políticas del Banco Mundial no solo orientaron la reforma aprobada en la Ley 100 de 1993 sino que esas mismas políticas constituyen la esencia del Proyecto de Ley Estatutaria de la Salud presentado por el Gobierno del presidente Santos al Congreso de la República en el mes de octubre de 2010.
Introducción
Con base en su experiencia como médico del antiguo pueblo minero de Glyncorrwg al sur de Wales y como investigador de la atención en salud prestada a la población por el Sistema Nacional de Salud inglés, Julian Tudor Hart formuló hace ya 40 años la “Ley Inversa del cuidado de la Salud” (Hart, 1971) la cual definió de la siguiente manera:“La disponibilidad de atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población atendida. Esta ley inversa opera de manera más completa donde la atención de salud está más expuesta a las fuerzas del mercado y en menos proporción en donde tal exposición es reducida. La distribución que el mercado hace de la atención en salud es una forma social primitiva e históricamente superada y cualquier retorno a ella exageraría aún más la inadecuada distribución de recursos médicos” (Hart, 1971 p. 405).
Este enunciado fue planteado como respuesta a los ataques provenientes de los partidarios de las emergentes políticas neoliberales al sistema de salud creado en Inglaterra en 1948 sobre tres principios fundamentales: financiación estatal con base en impuestos progresivos, gratuidad de los servicios para la totalidad de la población; y atención de las necesidades de salud de las personas, sin excepciones y en el momento oportuno. Desde entonces y aunque el Sistema Nacional de Salud Inglés ha sobrevivido, no sin sufrir severos golpes por las fuerzas del mercado que actualmente amenazan con destruirlo (Lister, 2008; Hart, 2009), la implementación de las políticas de libre comercio y de libre mercado impuestas a escala global a la vez que generaron la peor crisis económica desde la gran depresión de 1930 (Stigliz, 2010) tienen postrada la salud de la población mundial.
La gran contribución del Dr. Hart consiste en haber demostrado con anticipación que la introducción de reformas basadas en las leyes del libre mercado en los sistemas de salud actuales, por pequeñas que estas sean, tienen un tremendo impacto negativo en la prestación de servicios de salud y que en el campo de la salud cualquier modalidad de privatización – incluyendo todas las variantes de los hoy llamados modelos de atención “gerenciada” o de “competencia administrada” de la salud – constituyen un retroceso a aquellos tiempos primitivos en que las poblaciones sucumbían a la enfermedad y los desastres naturales pues no había Estado o el Estado no asumía la salud como un bien público cuya responsabilidad le corresponde.
Los pioneros del estudio de la salud pública analizaron con rigurosidad en su momento las terribles consecuencias sobre la salud de los trabajadores y de la población en general que conllevó la consolidación inicial del capitalismo de libre competencia. Ese es el legado de Federico Engels (1845) en su obra La situación de la clase obrera en Inglaterra y de Rudolf Virchov (1848) en su Reporte sobre la epidemia de tifo en Alta Silesia.
Pero en el comienzo de los años 1970, inicios de la pandemia neoliberal y período en que el Dr. Hart definió su ley inversa del cuidado de la salud, no era posible predecir en detalle el violento impacto que llegaría a tener a escala global la “mano invisible” de las fuerzas del mercado, que no es otra que la mano del capital financiero y de las corporaciones transnacionales, ya no únicamente en los sistemas de salud, sino también sobre lo que hoy se ha definido como los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud de la población (Comisión 2008). El resultado de décadas de aplicación persistente y sistemática de los principios neoliberales de reducción del Estado al tamaño de los intereses exclusivos del monopolio y del gran capital y de privatización de todas las ramas de la economía que puedan ofrecer altas tasas de ganancia incluyendo lo que ahora se llama eufemísticamente la industria de la salud, un sector que para 2003 correspondía al 10% del GDP global (Lister, 2007) no puede ser más catastrófico: a la injusta desigualdad social entre las elitizadas minorías que se lucran del libre comercio y la pauperizada inmensa mayoría de la población mundial corresponde una creciente e indignante series de inequidades en salud tanto al interior de cada país como entre las diversas naciones cuya magnitud y diversidad ha sido recientemente compilada de manera sistemática en el más reciente trabajo de Richard Wilkinson y Kara Picket (2009). No es coincidencia que la geografía de los países con la más alta prevalencia de las enfermedades que caracterizan el SIDA se superponga perfectamente con el mapa de la extrema pobreza en el mundo y corresponda a naciones víctimas de la aplicación de reglas económicas nacidas de la más estricta ortodoxia neoliberal: Los países africanos situados al sur del Sahara (Useche, Cabezas, 2005). Tampoco es casualidad que en la semioculta pobreza expresión de la desigualdad social de los países ricos se hayan incubado tasas de prevalencia del SIDA similares a las de los mencionados países africanos y algunas islas del Caribe como lo demuestran estudios realizados por los Centros de Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC en inglés) (Denning, P., & DiNenno, E. (2010).
Es en este contexto que se puede afirmar que actualmente es posible desarrollar la ley inversa del cuidado de la salud de Julian Tudor Hart y proponer una más general Ley Inversa de la Salud en los siguientes términos: Tanto la buena salud de una población como el cuidado apropiado de la salud de quienes más lo necesitan tienden a variar inversamente con el grado de implementación de políticas de libre mercado. A una mayor introducción de elementos de libre mercado/libre comercio en la economía de un país, el estado de salud de la población y los indicadores de salud en ese país empeoraran como resultado de determinantes sociales más adversos. A una mayor introducción de elementos de libre mercado en el sistema de cuidados de la salud de un país, menos asistencia oportuna, apropiada y de calidad recibirán los sectores de la población que más lo necesitan.
Con fundamento en esta nueva ley es posible delinear un marco conceptual de las causas de las inequidades en salud, marco conceptual que se propone como alternativa a los modelos planteados desde la perspectiva según la cual, la globalización de la economía de libre mercado tiene significativos efectos positivos sobre la salud y que los aspectos negativos son susceptibles de ser minimizados, por ejemplo, el modelo desarrollado por Woodward et al (2001) para la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La ley inversa de la salud es un intento de respuesta a la necesidad de contar con herramientas teóricas para guiar la investigación en salud en estos tiempos de resistencia al neoliberalismo dominante y a la urgencia de contribuir al debate y a la unidad que se requieren para adelantar con éxito acciones políticas orientadas a garantizar la salud de la población. Es este el mismo espíritu que se refleja en el documento que recoge el dialogo reciente entre representantes de las diversas vertientes del movimiento latinoamericano de la medicina social y la salud colectiva y los principales representantes de la epidemiologia social y la economía política de la salud desarrolladas en Norteamérica (Krieger, Alegría, Almeida et al,2010). La Figura 1. Ilustra el modelo conceptual de la Ley Inversa de la Salud del cual analizamos aquí de manera parcial los aspectos pertinentes a la actual discusión sobre las reformas al sistema de salud propuestas por el gobierno colombiano y en particular al Proyecto de Ley Estatutaria de la Salud presentado al Congreso de la República.
Los responsables de las políticas globales de libre comercio/mercado para el sector salud
Nancy Krieger (2008) ha criticado con razón los modelos que se refieren a las causas de la enfermedad y de las desigualdades en salud en abstracto; hablar por ejemplo de causas “distantes” y “próximas” es participar de alguna manera del ocultamiento de los responsables de la crisis de la salud. Lo primero entonces es identificar en donde se originan las políticas neoliberales cuya implementación determinan en general el proceso salud-enfermedad en una población y los principios de la economía de libre mercado que guían las reformas a los sistemas de salud promovidas en todo el mundo durante las últimas décadas.
Luego de la Segunda Guerra Mundial se crearon las Naciones Unidas y con ellas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llamada a coordinar y dirigir los esfuerzos por garantizar la salud de la población. A la par se creó el Banco Mundial (BM), el cual quedo bajo el control de los dueños del gran capital en las naciones triunfantes en la guerra, en especial de Estados Unidos, el país más favorecido con los resultados de la contienda. La Unión soviética presente en la reunión de Bretton Woods, declinó firmar los acuerdos de creación de las instituciones financieras que allí se crearon y la debilitada Inglaterra fue marginada de la dirección central de estas instituciones no obstante estar representada por John Maynard Keynes, principal ideólogo del sistema económico mundial que se pretendía formar. Durante las últimas décadas, el BM ha desplazado a la OMS en la formulación de políticas mundiales de salud (Ugalde y Jackson, 1998; Ruger, 2005; Lister and Labonte, 2009) en la medida en que los grandes inversionistas en el negocio de la salud prefieren evitar la presencia incomoda en la OMS de los gobiernos que puedan oponerse a las políticas neoliberales; aunque también es cierto que la misma OMS ha agenciado en no pocas ocasiones la economía de libre comercio en el campo de la salud (Navarro, 2007). El Banco Mundial pasó entonces de formular e implementar políticas de control de la natalidad orientadas al control poblacional y a la disminución de los riesgos de sublevaciones y revueltas en el periodo de su Director Robert McNamara ( 1974) y de introducir programas de alivio a los problemas de nutrición en los planes económicos con que se subordinan las economías de los países pobres a los intereses de los propietarios del Banco durante el periodo 19 – 19 , a convertirse en el mayor prestamista para programas de salud y a imponer reformas a los sistemas de salud con base en la economía del libre mercado y a diseñar y planear los programas de prevención y control de las enfermedades (World Bank, 1993; Jamison et al,1993; Ugalde y Jackson, 1998; Ruger, 2005; Jamison et al, 2006; Lister and Labonte, 2009).
Otra organización que juega un papel principal en la formación de políticas de salud al servicio del mundo de las finanzas y las empresas transnacionales es la Organización Mundial del Comercio (OMC), creada en 1994/95 y cuyas normas de propiedad intelectual relativas al libre comercio (ADPIC en español / TRIPS en inglés) otorgaron por primera vez en la historia a través de un sistema de patentes el monopolio por 20 años de la producción de medicamentos a las compañías farmacéuticas. La resistencia que por parte de los países pobres a menudo se manifiesta al interior de la OMC y las contradicciones entre los países más poderosos, principalmente entre Estados Unidos y la Unión Europea por el control de los mercados mundiales, llevaron a que la administración de George W. Bush decidiera a través de la Oficina de la Representación Comercial de los Estados Unidos consolidar una agenda propia para impulsar políticas económicas, tratados de libre comercio y políticas de salud de acuerdo con sus intereses de gran potencia en dificultades (Zoellick, 2002). Los principales programas de salud a nivel internacional del gobierno norteamericano son actualmente, el Programa de Emergencia de ayuda al SIDA del presidente de los Estados Unidos (PEPFAR en inglés) y la Iniciativa Global de la Salud (IGS) encargada por el gobierno de Obama a la agencia USAID.
Dentro de estas estrategias globales, el papel que se le asigna a los gobiernos nacionales que han aceptado un status de subordinación política y económica es simplemente el de adoptar a las condiciones de cada país las fórmulas generales trazadas por los organismos multilaterales.
Desde esta perspectiva, la ley 100 de 1993 no es sino el desarrollo para Colombia de las reformas a los sistemas de salud impuestas por el Banco Mundial (Homedes y Ugalde, 2005; Useche, 2009). Por su parte, los gobiernos de los países llamados “desarrollados” continuamente formulan, ya sea de manera individual o a través de diferentes alianzas internacionales o de las diferentes organizaciones de la OMS o de las Naciones Unidas (ONU) políticas de salud globales o regionales; generales o específicas; e impulsan campañas en el fondo de las cuales, no obstante ser presentadas en nombre del altruismo y la ayuda internacional, prevalecen los intereses económicos asociados con el libre comercio. Tal es el caso por ejemplo de la Comisión por África del gobierno británico (Commission for Africa, 2005); el informe sobre tres escenarios posibles del SIDA en Africa (UNAIDS, 2005); y los distintos documentos de la Comisión sobre macroeconomía y Salud de la OMS, estos últimos dedicados básicamente a promover los planes del BM rebautizados con el nombre de Estrategias de Reducción de la Pobreza (OMS, 2004)
En el ajedrez de las políticas neoliberales para la salud actualmente juegan también un papel destacado las fundaciones filantrópicas de las grandes corporaciones creadas lo mismo para lograr cuantiosas excepciones de impuestos que para prestar “ayuda humanitaria” y generar con ello una imagen favorable a sus intereses corporativos, entre ellos el ocultar los daños a la salud que estas compañías ocasionan tanto al medio ambiente, a la población y a sus propios trabajadores. Las hay tan poderosas como la Fundación Melinda y Bill Gates cuyo presupuesto anual es superior al de la OMS, dinero que se invierte en la financiación de proyectos de investigación y programas de salud basados exclusivamente en modelos biomédicos que no buscan modificar los determinantes sociales de las enfermedades que pretenden curar (Birn, 2007).
Finalmente, las mismas transnacionales incursionan cada vez de manera más decidida y abierta en el campo de la salud. Así por ejemplo encontramos a las compañías de tabaco financiando programas de prevención del tabaquismo y a McDonald’s y Coca-Cola participando en el diseño de los programas contra la obesidad del Sistema Nacional de Salud Ingles.
En abierto contraste, la Declaración de Alma Ata (1978) emitida en los comienzos de la época neoliberal permanece hasta hoy como reafirmación de los principios opuestos a la concepción de la salud como mercancía. Sobre esa base el trabajo de la Comisión sobre los Determinantes de la Salud (CDSS) de la OMS entre los años 2005 y 2008 significó también un gran avance, así el reporte final (OMS, 2008) no deslindara de manera contundente campos con las políticas neoliberales, sino que por el contrario terminara aceptando el libre comercio por la vía de plantear que tiene aspectos positivos. No así el documento final del grupo de trabajo sobre comercio y salud el cual describe y analiza las múltiples formas como la economía de libre mercado afecta negativamente la salud (Lister, 2007). La declaración de Alma Ata, al igual que la definición de las Naciones Unidas de la salud como un derecho humanitario, la concepción de la salud como un bien público responsabilidad del Estado y la experiencia de los países en los cuales los sistemas de salud atienden cabalmente las necesidades de la población y en especial la de quienes más lo necesitan son los principios y guías que deben orientar a los gobiernos en la tarea de crear condiciones materiales favorables a la salud de la población y sistemas de salud realmente equitativos.
Conclusión
El modelo de marco conceptual aquí esbozado no se opone al desarrollo económico o al desarrollo industrial; ni tampoco se opone al comercio internacional. Se opone sí, a la política económica en beneficio exclusivo del capital financiero y del monopolio en la medida en que la aplicación de estas políticas da origen a determinantes sociales adversos a la salud de las poblaciones y en la medida en que permitir el supuesto libre juego de las fuerzas del mercado al interior de los sistemas de salud causa y profundiza insalvables inequidades en la prevención y en el cuidado de la salud colectiva. Este modelo simplemente reivindica la salud de los pueblos como un bien público de directa responsabilidad del Estado y por lo tanto implica la completa eliminación de la intermediación financiera y de los monopolios en el sector salud de la economía, pero al mismo tiempo acepta que pueden existir empresarios privados no monopolistas que participen en alguna proporción del sistema de salud de un país. El problema con los cuasi- mercados que se han introducido al SNS inglés o con el modelo “Alzira” que se propone expandir en España es que estos proyectos son nada menos que caballos de Troya del capitalismo salvaje.
En el caso de Colombia está en mora de hacerse una verdadera evaluación costo-efectividad del profundamente inequitativo experimento de la Ley 100. ¿Cómo es posible que después de más de 15 años, la Ley Estatutaria de Salud esté proponiendo las mismas formulas del BM que se demostró fueron un completo fracaso en brindarle atención integral, ¿oportuna y de calidad a quienes más lo necesitan? ¿Simplemente porque el BM de nuevo lo “recomienda” (Pinto y Hziao, 2007)?
El movimiento social por la salud derrotó los decretos de emergencia económica promulgados por el gobierno anterior. Existen fundamentadas propuestas para remplazarlo y todas ella pasan por la derrota del Proyecto de Ley Estatutaria y demás proyectos de ley sobre la salud que ha presentado el actual gobierno. Esta ponencia se inscribe dentro de este movimiento renovador y solo pretende apoyar esas propuestas existentes cuya materialización hará realidad el objetivo que a todos nos unifica: una muy buena salud para nuestro pueblo.
