Financiación de los sistemas de salud o sobre la leche materna derramada
Insiste en hacer declaraciones y tomar decisiones en el sentido de sacar adelante una reforma radical del modelo actual de aseguramiento, mientras que personalmente, o a través de sus ministros, deja entrever que de una manera u otra terminará por arreglarse con los gremios y partidos políticos que defienden los 30 años de Ley 100. Este doble mensaje ha fortalecido la oposición a la reforma, que ha centrado sus críticas en los problemas de financiación del sistema de salud.
Hace un mes, Petro sorprendió al plantear que iniciaba mediante decreto de emergencia en la región, un plan piloto para poner en marcha en La Guajira su proyecto de ley que aún cursa en el Congreso de la República.
Planteó que se implementarán en la península 300 equipos de atención domiciliaria y se adelantará un plan de inversiones para fortalecer los hospitales públicos y los Centros de Atención Primaria (CAPS).
Al establecer en el Decreto 1085 de 2023 que se dispondrá de “recursos excepcionales” para la inmediata implementación de la reforma de salud en La Guajira, Petro atizó la discusión que venían dando en los medios la ANDI, ANIF, académicos y expertos en sistemas de salud y políticos de la oposición que señalan que la reforma propuesta por el gobierno, antes que solucionar, agravará los problemas de financiación de la salud.
A la declaratoria de emergencia en La Guajira, ACEMI, el gremio de las EPS, replicó diciendo que la prioridad debería ser garantizar a las aseguradoras los $10,4 billones que argumentan se necesitan para terminar el año y evitar el colapso de los servicios a nivel nacional.
Las EPS sostienen que los gastos en atención para sus afiliados, más el gasto administrativo, excede en 7% lo recibido por UPC, el monto que reciben del gobierno por afiliado para cubrir el plan de beneficios a que tienen derecho.
Los conocedores del sistema de salud atribuyen la crisis financiera actual, principalmente a tres razones: la insuficiencia de la UPC, más aún cuando a la par que envejece la población colombiana se requiere de mayor atención médica; a los costos crecientes de las tecnologías de salud y los medicamentos que se pagan a las EPS adicionalmente a la UPC, a través de los “presupuestos máximos”; y al crecimiento de la demanda de servicios, especialmente luego de la pandemia por el represamiento que se dio al tener el sistema que centrarse en la atención de la emergencia.
La insostenibilidad financiera como condición inherente al sistema de aseguramiento ha sido estudiada durante años por expertos en salud. William Hsiao, en artículo clave para entender el tema, planteó:
“El dinero es la leche materna de la atención en salud. Sin embargo, el dinero no produce automáticamente servicios de salud eficientes, equitativos y eficaces. Más gasto en salud no significa necesariamente mejores resultados de salud”.
Con base en la evidencia y en el conocimiento directo de numerosos sistemas de salud en el mundo, Dr. Hsiao ha demostrado que las fallas del mercado del aseguramiento generan y profundizan inequidades sociales e inequidades en salud. Diferencia, sin embargo, entre los sistemas de aseguramiento privado como el de Estados Unidos y los de aseguramiento social como el sistema colombiano.
El primero excluye de entrada a millones de habitantes que no pueden pagar el seguro. Los segundos, aunque logran cobertura universal gracias a los recursos del Estado para pagar la prima de seguro de la población más vulnerable, no se adaptan plenamente a las compañías aseguradoras que tienden a afiliar a los más saludables y se resisten “a mancomunar ampliamente los riesgos de salud”.
En sus más recientes estudios Hsiao y sus colegas han llegado a la conclusión de que en los países de ingresos bajos y medianos-bajos incluso los sistemas de aseguramiento social han fracasado en asegurar a la población más pobre, aproximadamente 2.000 millones de campesinos, desempleados y trabajadores informales.
La solución propuesta por Hsiao es crear y fortalecer para esta población seguros cooperativos para pequeñas comunidades, privilegiando a quienes tengan alguna capacidad de pago.
En Colombia, el que la crisis financiera es inherente al sistema de salud de la Ley 100 es un problema reconocido de vieja data. En 2013, siendo Ministro de Salud, Alejandro Gaviria respondió a una pregunta de Yamid Amat que en Colombia no había crisis de la salud pública, ni tampoco una crisis de prestación de servicios.
“Existe, sí, una crisis financiera…” Diez años después, luego de su salida del Ministerio de Educación, en entrevista con Vicky Dávila el Dr. Gaviria fue enfático al afirmar que el sistema de salud, al igual que todos los sistemas de salud en el mundo, presenta “problemas estructurales de insostenibilidad” y que, en consecuencia, la función de los ministros consiste en continuamente tomar medidas para que no se pongan en riesgo las finanzas del sistema de salud e incluso las del Estado.
Pero los expertos esgrimen también una razón de la crisis financiera más profunda: “El haberle dado con la Ley Estatutaria de 2015 el derecho individual a cada colombiano el derecho fundamental a la salud entendido como el completo acceso a un plan de beneficios curativo sin aceptar que los recursos disponibles son finitos” (Castaño, 2023. p. 193).
No extraña, entonces, que los proyectos de ley estatutaria de reforma a la salud presentados al Congreso de la República por el Partido Liberal y por Cambio Radical en la presente legislatura propongan modificar el concepto de derecho fundamental a la salud, consignado en la Ley Estatutaria de Salud de 2015.
En el articulado y en la práctica lo que estos proyectos de ley proponen es equiparar el derecho a la salud con el derecho a tener un sistema de aseguramiento cada vez menos social y más privado.
Personalmente, estoy de acuerdo con que distintas modalidades de aseguramiento tengan un lugar importante en el sistema de salud colombiano, pero en desacuerdo con que cualquier modelo de aseguramiento alcance por medio de una ley estatutaria rango constitucional.
La lógica subyacente a las propuestas de estos dos partidos políticos es la necesidad de una mayor libertad de mercado y de fomentar la competencia real entre aseguradoras y entre prestadores. Son reformas que, con la racionalidad del aseguramiento privado, pretenden resolver las fallas del mercado de la salud con más medidas de economía de mercado.
Así se entiende por qué proponen, entre otros, una UPC diferencial con componentes fijos y variables y “mecanismos de pago en función de resultados en salud y calidad en la atención”.
Es fácil prever que, paralelo a la unificación de los regímenes contributivo y subsidiado, se proponga un plan de beneficios básico y así favorecer la competencia entre aseguradoras privadas por el mercado de servicios no incluidos en ese plan.
Tal vez discutir estos puntos eviten que en un futuro cercano estemos llorando sobre la leche materna derramada.
