Entrevista: Reforma de Salud y PND

Transcripción: 

Gabriel Yáñez:  Hace catorce días estuvimos conversando con el Doctor Bernardo Useche sobre la ley estatutaria en salud firmada ya por el presidente de la república, y comentábamos en ese programa de lo que se venía en términos de reforma a la salud en el Plan Nacional de Desarrollo. Pues bien, ese plan se está discutiendo en el senado y en sus artículos 61 hasta el 71 trata específicamente de la gestión, de la administración del servicio de salud en Colombia. ¿Qué propone el plan Nacional de Desarrollo, respecto a la salud? Esa es  la gran pregunta, ¿Hay alguna reforma sustancial sobre la prestación de este servicio? usted sabe muy bien que desde la ley 100 la salud en Colombia se presta a través de entidades privadas, las famosas entidades promotoras de salud EPS, ¿Eso va a continuar lo mismo, qué novedad se proponen en este plan Nacional de Desarrollo? Son temas que hoy vamos a tratar de conversar con el Doctor Bernardo Useche.

Doctor de en salud pública en la universidad Texas y en sus ratos libres saco un Doctorado en sexología y además es el director del departamento de Investigación Biomédica de la Unab

Doctor Useche, usted que ya es amigo de este programa muchas Gracias nuevamente por estar aquí.

Bernardo Useche:  A usted Muchas gracias, Gabriel por su invitación

Gabriel Yáñez: Bueno entonces el plan Nacional de desarrollo ¿qué plantea para la salud colombiana?

Bernardo Useche:  El plan Nacional de desarrollo en los artículos que usted mencionó, comprime un paquete de medidas que son básicamente lo que había propuesto el gobierno en la ley ordinaria que no pasó en el congreso que se hundió en el 2013, Entonces retoma varios de esos aspectos con modificaciones, por ejemplo, plantea en el artículo 61 un modelo integral de atención en salud con rutas de atención y redes integrales de servicios esto estaba en esa reforma ordinaria.

Gabriel Yáñez: ¿Eso qué significa?

Bernardo Useche: Cuando uno oye redes integrales, uno dice esto es perfecto, porque una de las falencias graves del sistema vigente es que es sumamente fragmentado y por lo tanto se dispersan los recursos y la atención se vuelve insufrible para las personas que la requieren.

Entonces parece que esto está bien, pero el problema es que la concepción es que esas redes van a estar bajo la dirección y bajo el control de la EPS. Que es una manera de organizar y de integrar los servicios, pero para que, por ejemplo, al tener distintos niveles de atención desde prevención hasta niveles de más complejidad si todo está en manos de la EPS, entonces las EPS van a poder organizar la demanda de servicios de acuerdo con lo que más les convenga.

Gabriel Yáñez: ¿El crecimiento vertical del que se habla..?

Bernardo Useche: Está abierta la posibilidad de la integración vertical, sí, pero así sean redes horizontales que yo creo que cualquier reforma sensata de la salud debe hacer redes horizontales.

Gabriel Yáñez: En la práctica ¿qué es lo que significa una red, concretamente?

Bernardo Useche: Es que los distintos niveles de atención estén conectados. Una red significa que los centros de diagnóstico estén conectados con la atención de urgencias, estén conectados con el nivel secundario de atención.

Gabriel Yáñez: conectados ¿Qué es?

Bernardo Useche: Que el paciente pueda navegar a través del sistema fácilmente dependiendo de su necesidad.

Gabriel Yáñez: Es decir llega un paciente a la unidad de emergencia de alguna clínica, tiene una determinada enfermedad, allá le dicen no, esta enfermedad la tiene que tratar el hospital A y inmediatamente se va para el hospital A.

Bernardo Useche: Si y el hospital A está cerca, que es contrario a lo que existe ahora que usted va le dan la cita en una parte, los exámenes en el otro extremo de la ciudad, la autorización tiene que volver a la EPS, Entonces una red lo que tiende es a solucionar eso, que es otro problema de estas redes tal como están concebidas y estaba mucho más claro y mucho más específico en la reforma ordinaria.

Gabriel Yáñez: Si porque aquí no dice nada y eso tendrá que reglamentarlo el mismo ministerio.

Bernardo Useche: Entonces ahí donde uno dice, si el Ministerio pasó la propuesta reforma ordinaria, entonces sí lo va a reglamentar es como dice allá.

Gabriel Yáñez: Sí claro porque le están dando la potestad aquí lo dice clarísimo “el Ministerio de salud y protección social definirá el modelo integral de atención en salud, el cual se aplicará la población residente en el territorio colombiano”

Bernardo Useche: Gracias por señalar eso que se me había pasado, si, es decir, que se le da toda la autonomía para organizarlo y en esa reforma ordinaria se planteaba con claridad “las IPS estarán bajo la coordinación y la dirección de las EPS”. Yo creo que es posible plantear, que se van a agudizar las contradicciones entre las aseguradoras y los hospitales y las clínicas los prestadores de servicio.

Gabriel Yáñez: ¿pero no acaba de decir que estarán bajo la coordinación de las EPS, ¿cuál es la contradicción?

Bernardo Useche: La contradicción es que las EPS van a contratar a las IPS de acuerdo con sus intereses como negocio privado.

Gabriel Yáñez: ¿Como es hoy?

Bernardo Useche: Como es hoy, pero lo van a extremar porque lo van a tener más organizadito y todo centralizados. Yo creo que no ha habido la percepción de la dimensión que puede tener este problema, es que si ya la vez pasada mencionábamos en este programa, profesor Yáñez, que, la asociación colombiana de hospitales y clínicas había expresado su enérgico rechazo a todo esto que estaba pasando, incluido el plan Nacional de desarrollo porque sólo por la vía de la deuda de la EPS a las IPS ellas están constreñidas, ellas tienen limitaciones, las ponen en aprietos en serios aprietos económicos las obligan a cerrar servicios etcétera.

Lo más avanzado es un sistema de salud es que las redes estén en un territorio específico, al servicio de la población de esa área territorial, donde están establecidas. pero aquí se establecen es para facilitar el manejo que pueda hacer la EPS dependiendo de lo que veíamos la vez pasada, de la llamada gestión del riesgo financiero.

Gabriel Yáñez:  Es decir es empatando lo que está planteado aquí con el fracaso de la ley ordinaria del 2013, donde eran más explicitas esas relaciones que usted plantea. Naturalmente en el plan Nacional de Desarrollo no son tan explícita, pero indudablemente la gran complicación o la facilidad que va a tener el gobierno va a tener manos libres para implantar la reforma. Sin embargo, aquí mismo aparecen unas figuras que creo que no se le había ocurrido en el 2013, como son los copagos, que son una figura nueva, porque también reafirman la famosa unidad de gestión de la cual conversamos en esa época, esa unidad de gestión que va a centralizar, que va a manejar, que va a recaudar todos los recursos.

Pero bueno, empecemos con la figura del copago, Doctor Useche, esto ¿Cómo lo ve? y ¿cómo es que es eso? porque los oyentes seguramente se estarán preguntando lo mismo que yo, ¿Qué quiere decir el copago?

Bernardo Useche: El artículo 62 Crea una nueva versión de salud mía, que era como en la reforma ordinaria se llamó el fondo.

Gabriel Yáñez: Ese eslogan del gobierno para hacernos sentir que todos la poseemos.

Bernardo Useche: Si, ¿recuerda que el plan era “Mi Plan”?, los publicistas se creyeron lucir en esa ocasión, eso no pego y eso sirvió fue para que la gente lo criticara con nombre propio entonces, en esta reforma no le ponen nombre.

El artículo 62 habla de este fondo y cuando está describiendo qué recursos van a llegar a ese fondo, dice, primero deja claro “que financian el aseguramiento en salud” o sea el fondo es al Servicio del aseguramiento, y cuando está hablando de los recursos que deben hacer parte ese fondo dice “que reciba los copagos por concepto de prestaciones no POS del régimen contributivo” Es decir deja establecido que va a ver no POS y qué va a haber copagos. Entonces, volvemos a un punto, y es que en teoría en la ley estatutaria quedó que había un plan de beneficios unificados con una lista de exclusiones y en teoría que todo lo que no estén esa lista excursiones está incluido por eso el presidente ha dicho y las aseguradoras han dicho que “ahora sí le va a prestar todo los servicios que se requieran” En las exclusiones hay algunos puntos que vuelven y le dan autonomía al gobierno para decir que incluyen el POS o no POS pero lo que va a ocurrir es que se van a mantener como desde la ley 100 viene, dos tipos de planes de beneficios, por lo menos. Uno que es el que se va a prestar a través de la afiliación a una EPS y otro donde va haber servicios clave EPS va a decir eso no me corresponde a mí debe pagarlo o el estado o lo debe pagar de su bolsillo, entonces, los copagos son por ejemplo: si usted tiene medicina prepagada; eso está establecido desde hace rato, usted compra una medicina prepagada y a usted le dicen, usted puede seleccionar cualquier médico, el médico que está afiliado a esa compañía y ese médico usualmente su consulta privada le puede costar $150.000 que está incluido en el plan pero tiene un copago de $ 20.000 o $30.000. El copago es un gasto de bolsillo que usted tiene que hacer.  

Gabriel Yáñez: La exención que hacen en general la compañía de seguros, por un siniestro en carro.

Bernardo Useche: Exactamente es el mismo modelo, es el modelo de aseguramiento, pero en salud.

Gabriel Yáñez: No, pero si así va a funcionar el copago, no está nada mal, porque se hace una excepción, si a mí me tienen que hacer un tratamiento relativamente costoso y solamente voy a pagar el 10% del valor, la cosa no esta tan mala.

Bernardo Useche:  Sí, pero si usted está pagando la afiliación y además tiene que pagar un seguro privado o medicina prepagada y además un copago lo que usted está es expuesto, o sea estamos hablando del copago en el caso de una consulta médica, pero el copago de una cirugía ya es otro cuento

Gabriel Yáñez: Una cirugía no contemplada en el post.

Bernardo Useche:  No contemplada en el post, por alguna razón.

Gabriel Yáñez: Sí, pero es decir no es el 100% de lo que vale la cirugía, que no está contemplada.

Bernardo Useche: No los copagos son complementarios.

Gabriel Yáñez: ¿pero no lo asocian con la capacidad económica del paciente?

Bernardo Useche: No eso tiene unos unas cifras de preestablecidas.

Gabriel Yáñez: ¿Todo eso ya se conoce, Doctor Useche?

Bernardo Useche: No, lo que está quedando claro es que eso lo va a organizar el Ministerio porque tiene autonomía, pero lo que aquí está quedando claro es que van a haber copagos. ¿Cuál es la filosofía detrás? En el 2003 y la reunión del Fondo Monetario Internacional que es una organización afiliada al Banco Mundial, tuvo lugar en Turquía y allá el orador principal fue un economista que se llama George Magnus y él dijo sobre aseguramiento en salud “Aquí tenemos unos mercados emergentes, es decir, en el mundo hay unos países incluso algunos del África y otros de Latinoamérica donde la población después de la crisis del 2008, un sector de la población está ganando un poco más, tiene unos ingresos un poco superiores, esos ingresos nos dan un mercado emergente quiere decir un nuevo mercado al cual le podemos dirigir los Copagos” Es todo dentro de la lógica de que a quién le puedan cobrar los servicios de salud, dicen “hay gente que está dispuesta a sacrificar un paseo o un cine por tener una mejor atención.

Gabriel Yáñez: Yo estoy entre ellos.

Bernardo Useche: pero es que el buen servicio de salud debería ser para todos, en iguales condiciones etc…

Gabriel Yáñez: pero, es decir, ¿Los sectores menos favorecidos no tendrían que realizar ningún copago?

Bernardo Useche: No, no. No se les presta el servicio, porque esos servicios están excluidos.

Gabriel Yáñez: No los que están excluidos son los servicios estéticos por decir una sola palabra, cirugías plásticas etcétera…

Bernardo Useche: Una de las exclusiones es lo que el gobierno no haya autorizado, además de las cirugías plásticas, además de lo que esté en el exterior, cosas con los cuales uno puede estar de acuerdo, ¿cierto? además de lo que sea experimental, pero una cosa es lo que no haya probado el Ministerio. Pero hay muchos servicios que no están aprobados por la por el Invima, digamos algo así, pero que son de uso corriente, incluso manejos que ahora eso no van a estar cubiertos.

Gabriel Yáñez: en términos de suministro de drogas concretamente.

Bernardo Useche: y de procedimientos…

Gabriel Yáñez: Eso es importante aclararlo, porque usted hablaba de los mercados emergentes y lo asociaba con una nueva con una clase media más ricacha que antes con mayor capacidad adquisitiva, digamos “Ricacho de clase media hora más ricas” Pero entonces, y desde el punto de vista el negocio de la aseguradora de salud pues entonces a esa gente le podemos sacar algún dinero.

Bernardo Useche: Exacto

Gabriel Yáñez: pero con los sectores que no clasifican, en esa denominación de emergentes, eso sectores usted dice que van a seguir siendo igual de maltratados a como son hoy, el SISBEN no se acaba.

Bernardo Useche: No, el SISBEN es una clasificación socioeconómica que la gente confunde con la afiliación al régimen subsidiado, pero son dos cosas distintas, pero mire, hay algo en salud pública que se llama “la ley inversa de la salud”, La ley inversa de la salud, fue expuesta por un médico inglés hace bastantes años. La ley inversa de la salud lo que lo que afirma es: Entre más se introduzca el mercado, las leyes económicas del mercado dentro de un sistema de salud, menor atención se le prestara a quién más lo necesita. La relación es inversa, entre más mercado se meta quién sale menos favorecido, es el que el que más lo necesita, el más pobre; Por lo tanto, el que más se enferma, porque hay una relación entre pobreza y enfermedad esos estudios son clásicos en eso.

Gabriel Yáñez: Porque mercado significa dinero.

Bernardo Useche: Mercado es negocio, es la privatización de los servicios, es la ganancia en todo esto. Es ver la salud como una mercancía, esto es lo que ha pasado con estos sistemas de aseguramiento en salud. “La salud es una mercancía con la cual nos podemos lucrar”

Gabriel Yáñez: No obstante que sea declarada derecho fundamental.

Bernardo Useche: Derecho fundamental, esa es la discusión de fondo que usted planteaba muy bien en nuestra conversación anterior. El concepto de derechos fundamentales es que esto escape de las reglas del mercado, cuando se dice dependiendo de la capacidad de pago lo que se está diciendo es las leyes del mercado.

Tuve una discusión muy buena hace una semana en Bogotá porque estuvo Michael marmot qué es el médico en salud pública que presidio la comisión de las Naciones Unidas en Determinantes Sociales, y en la sección de preguntas le hicimos varias preguntas y él dejó claro eso, Por ejemplo, el sistema de salud inglés funcionaba muy bien, y ha funcionado agregó yo, desde el 48 hasta hace dos años que le metieron una reforma de estas, de Mercado. Él decía para qué se le metió mercado o sea aseguramiento, a un sistema que funcionaba, que la gente tenía satisfacción, uno puede decir que era un orgullo de la nación. Entonces, esto es para ver un poco los principios.  Porque no es que uno coja el artículo y se oponga por sectarismo, no es eso, es que cuando uno Investiga, cuando uno estudia y ve globalmente el asunto, ve que hay toda una política y toda una filosofía, toda una concepción de lo que es el sistema de salud que no va a favorecer a los que más lo necesitan, que va a profundizar como decía marmot, las inequidades en salud.  Mármol aclaraba que no se necesita, porque el ministro de salud en su intervención antes de Marmot dijo, “es que hay quienes piensan que hay que hacerla la revolución, que solo hasta que se elimine la pobreza y se cambie todo esto…” entonces lo que dejó claro Marmot es que no, no se necesita. Inglaterra nunca ha sido un país socialista entre el 48 y el año pasado. Yo agregaría con reina incluida, con realeza y todo el sistema de salud era un sistema basado…  lo que aquí están proponiendo, con la unidad de gestión… allá era un fondo con los impuestos.

Gabriel Yáñez: El que es malo es el sistema norteamericano que, si es de mercado desde hace mucho rato y es reconocidamente pésimo, un servicio muy malo y extrañamente el presidente Obama implantó su Obamacare como lo llaman los gringos, que la gente increíblemente no acepta. Yo eso es una cosa que yo no he podido entender en la vida, pero bueno.

Bernardo Useche: Eso daría para otro programa.

Gabriel Yáñez: El Obamacare en esencia y el rechazo porque, es un rechazo casi que mayoritario de la población norteamericana, cuando uno cree que lo que están es ofrecido el servicio la gente buen servicio de salud y en términos económicos en el costo, es decir, es el estado….

Bernardo Useche: El problema de Obama es que no eliminó el mercado y entonces trato de conciliar entre dejar las aseguradoras y atender las necesidades y quienes lo critican son los más derechista si quieren volver a que le den manos libres.

Gabriel Yáñez: Entonces convencen a la gente de que lo que está haciendo Obama es comunismo y como la palabra comunismo produce tanto resquemor sociedad norteamericana y entonces se genera una reacción que la verdad y es incomprensible no es incomprensible. pero bueno, volvamos a nuestra Colombia querida y hablemos de los hospitales públicos y sus deudas actuales. El plan Nacional de desarrollo es explícito en eso, vamos a sanar las deudas de los hospitales públicos. Vamos a ir creo que el otro día hablábamos de que era una deuda cercana a los 2 billones de pesos una cosa escandalosa, ¿Eso se va a sanar? van a van a inyectar recursos nuevos para decirle a los hospitales esas deudas que le tienen las EPS a ustedes y que lo han mantenido durante tanto tiempo, ya van a dejar de existir el gobierno se va a meter la mano al bolsillo, le va a exigir a las EPS que les paguen a ustedes.

Bernardo Useche: Mire es algo de lo que a mí más me sorprendió en esto porque creo que hay una buena dosis de cinismo, el Artículo 63 en su literal (e) del Plan Nacional Desarrollo dice, “se fortalecerá las redes públicas hospitalaria” entonces uno dice, perfecto todo está muy bien. Pero a reglón seguido dice “este gasto se hará siempre y cuando en la respectiva vigencia se encuentre garantizada la financiación del aseguramiento en salud” mi reacción de una vez es de indignación. ¿Cómo así que sí van a haber fondos, recursos de esos fondos para los hospitales, pero lo que quede después de garantizar la financiación del aseguramiento en salud? Esa frase sintetiza que esta reforma es al servicio de las EPS y para negocio del aseguramiento.

Gabriel Yáñez: pero claro, pero ¡no quedará plata para inyectarle a los hospitales públicos, porque aquí también lo dice, “el dinero que recauda la unidad de gestión en el numeral (k) la compra directa de carretera de instituciones prestadoras de servicios de salud en los términos del artículo 9 de la ley 10608 de 2013 o las normas que la modifiquen, ¿No da a entender que van a sanear la cartera?

Bernardo Useche: Eso ahí son palabras que se lleva el viento cuando el artículo 71 dice, que, hablando de los recursos para los procesos de administración y liquidación de las ESE, sabemos que son los hospitales públicos. Liquidación de los hospitales públicos.

Gabriel Yáñez: “Para lograr la estabilización y/o el saneamiento las empresas sociales del estado que se encuentran en medidas de intervención para administrar por parte de la superintendencia nacional de salud. ¿No es para estabilizarlas, para sanearla?

Bernardo Useche: Yo no creo.

Gabriel Yáñez: Habla de la estabilización y/o Saneamiento.

Bernardo Useche:  Dice o no, recursos para los procesos de administración y liquidación.

Gabriel Yáñez: si, es el título, es el título del artículo y posteriormente dice “para lograr la estabilización y el saneamiento de las empresas nacionales y saneamiento”

Bernardo Useche: Entonces, el saneamiento puede ser “intervengámosla porque está en alto riesgo” y el 59% de los hospitales públicos de Colombia están en alto o en mediano riesgo financiero, es decir la situación es absolutamente crítica, pero si el título se llama así “recursos y liquidación de las ESE, o sea están las perspectivas. Entonces cuando se dice que si sobra plata es para los hospitales públicos, uno lo que puede pensar…. aquí uno tiene que hacer un trabajo, yo lo que hago es atreverme a pensar y analizar y reflexionar sobre esto.

pa’ dónde va, que es lo que hay detrás?

Gabriel Yáñez: Si, pero además con una experiencia vivida.

 Bernardo Useche: exactamente

Gabriel Yáñez: No está pensando usted por primera vez, no es que este siendo muy original.

Bernardo Useche: Gracias, ja ja ja ja

Gabriel Yáñez: son los hechos pasados, sustentan su argumentación.

Bernardo Useche: Exactamente. Entonces, ese se complementa con el artículo 72 que usted no incluyó, cuando anunció el inicio el programa que directamente habla de la política nacional del trabajo decente.

Gabriel Yáñez: No

Bernardo Useche: Pero resulta que dice que hay que buscar que se cumplan bien las normas de la tercerización, ¿Qué quiere decir esto? que en los hospitales públicos se mantendrán las condiciones de hoy, donde los profesionales y el personal de salud están tercerizados.

Gabriel Yáñez: Claro, es que artículos es en general, por eso fue que no lo incluimos, pero es cierto, las condiciones laborales no van a mejorar en ese sentido

Bernardo Useche:  y eso afecta la atención inmediatamente.

Gabriel Yáñez: Indudablemente esto tiene muchas ramificaciones

En resumen

Gabriel Yáñez: Pero bueno, amables oyentes como ustedes oyeron del Doctor Useche, la situación no pinta demasiado halagüeña, parece que vamos a seguir exactamente en el mismo sistema. Es clarísimo que el sistema de aseguramiento en salud se mantiene, la novedad es la unidad de gestión que recauda los dineros se supone que va a ser un poquito más controlado de lo que podía hacer el fosyga, donde ya sabemos qué ocurrirá cuando las EPS tenían que gastar más de lo autorizado y solicitaban al fosyga que le reintegraron ese dinero, ya sabemos esas historias de aumento de las cuentas de los medicamentos multiplicados por dos y por tres y etcétera, etcétera… Tal vez puede suponerse, hay que ponerle un granito de optimismo, yo soy optimista por definición o por construcción, de qué va a haber más control, más control en el término del estado, pues en este país con todo lo que nosotros sabemos y oímos a diario, es también bastante difícil de poder imaginar. Pero aparece la figura de los copagos falta por definir exactamente cómo va a ser, se supone que es que la persona tiene que pagar un cierto porcentaje por servicios que le presten más allá del plan obligatorio de salud, falta por definir exactamente. El doctor Useche también resaltaba una cosa bien complicada, es que aunque se dice, a mi manera de ver lo dije claramente, que se destinarán recursos para estabilizar a los hospitales públicos, él considera que va a hacer exactamente lo contrario, si existe una situación a nivel interno en hospitales qué son las condiciones laborales en qué trabajan sus empleados, la condición de tercerización donde las personas no tienen mayor estabilidad, sus prestaciones no son iguales a los que tiene un empleado de planta y eso naturalmente va en desmedro de la prestación de salud. Pero bueno Doctor Useche, muchísimas gracias por habernos acompañado hoy, estaremos en contacto con usted porque usted es una persona que sabe muchas cosas.

Amables oyentes tengan un feliz domingo y como siempre, por una Colombia Paz.