El proyecto de ley estatutaria de salud en Colombia
El Proyecto de ley Estatutaria plantea ni más ni menos que elevar a rango constitucional y hacer indemandables los principios y mecanismos postulados por el Banco Mundial para garantizar la permanencia de la intermediación financiera y el monopolio de las compañías privadas de los seguros de salud en el sistema colombiano de salud. Esos principios y mecanismos que fueran planteados por el Banco Mundial en 1993 en su informe Invertir en Salud (World Bank, 1993) y que constituyen la esencia del Proyecto de Ley Estatutaria de la Salud presentado por el gobierno del presidente Juan Manuel Santos al Congreso el pasado mes de octubre de 2010 son:
- La separación entre un paquete de “servicios esenciales” de salud o Plan de Beneficios mínimo para los regímenes subsidiado y contributivo (el Plan Obligatorio de Salud -POS) y los demás servicios que conforman un mercado exclusivo para las compañías aseguradoras y prestadoras de servicios privadas (World Bank, 1993 p. 112-117 y Artículo 1º del proyecto de ley).
- Progresividad en el cobro por servicios de salud según la capacidad económica (World Bank, 1993, P. 118 y 126 y Artículo 3º del proyecto de ley).
- Definición del Plan de Beneficios usando criterios tales como: Carga de la Enfermedad y Costo-efectividad (artículo 4º del Proyecto de Ley). El concepto de “carga de la enfermedad” fue desarrollado por el BM y propuesto por primera vez en su informe de 1993 (World Bank, 1993 pp. 25-29) como instrumento de medición que permitiera hacer los cálculos econométricos de costo efectividad utilizados para identificar los problemas de salud a ser incluidos en el plan de beneficios y así justificar técnicamente la división entre lo que en Colombia se ha llamado el POS y el No POS. En palabras de uno de los economistas del BM creadores del concepto, la Carga de la Enfermedad se utiliza para “…escoger cuales intervenciones merecen prioridad cuando un país no puede responder a todas las necesidades de salud se sus ciudadanos” (Musgrove, 2000, p.110). Mayor franqueza no se puede pedir: el mecanismo fue inventado para aceitar un sistema que de acuerdo a sus propios proponentes es injusto e inequitativo y no responde al conjunto de necesidades de salud de la población sino a los intereses de los mercaderes de la salud. El concepto Costo-Efectividad hace parte del mismo esquema y está directamente asociado al de Carga de la Enfermedad puesto que “la efectividad es la reducción de la carga que se causa por una intervención” (Musgrove and Fox-Rushby, 2006) y ha sido criticado por la pobreza de los datos con los que se calcula (Lancet, 1993). Además, al incluir la obligatoriedad de calcular la carga de la enfermedad se abre un codiciado y lucrativo mercado para las compañías y asesorías que contratan con el gobierno para llevar a cargo esta tarea tal como ha ocurrido desde cuando se hicieron los primeros estudios de carga de la enfermedad en distintos países en la década de 1990 (Ugalde y Jackson, 1998).
- El proyecto descarga la responsabilidad de la salud en el individuo (Artículo 11 del proyecto) y utiliza esa noción del autocuidado como un argumento para justificar incrementos en el pago por servicios de salud. Si bien el proyecto al hablar del autocuidado indica que esta conducta será premiada con rebajas en los copagos o cuotas moderadoras, en el borrador del proyecto se decía textualmente que el principio de progresividad se refería también a los “… aportes en razón de la capacidad económica y el menor autocuidado que derive en mayores costos de atención”. Y en el artículo 8º del borrador, el gobierno era aún más explícito: “Los mayores costos de atención derivados del incumplimiento del deber de autocuidado, podrán derivar en ajustes al valor de los aportes a la cotización o complementarios, conforme a la capacidad económica del afiliado”. [los subrayados son míos] (Borrador, octubre 2010). De manera farisea en el proyecto radicado en el Congreso se afirma al final del artículo 11: “En ningún caso, el incumplimiento del autocuidado implicará la negación o disminución de los servicios de salud”.
- De otra parte, el Proyecto de Ley no define la manera de evaluar el autocuidado (y cualquier definición que se haga estará determinada ideológicamente y será susceptible de ser cuestionada) pero sí utiliza el concepto de cuidado propio y del cuidado de los niños y de los ancianos para hacer cumplir de manera rigurosa con el precepto del BM de pagos y copagos por servicios de salud. Pero, es esta una idea original del Presidente Santos o de sus Ministros? No. El Informe del BM (World Bank, p.37) enuncia textualmente: “Lo que la gente hace con su vida y con la de sus hijos afecta su salud mucho más de cualquier cosa que hagan los gobiernos”, para de esta manera justificar la no responsabilidad del Estado.
- Introduce como principio de sostenibilidad del sistema la regla fiscal (Artículo 3º del proyecto) siguiendo los manuales de sostenibilidad fiscal del BM (World Bank, 2005).
En síntesis, el proyecto de Ley Estatutaria propuesto por el gobierno no es sino un listado de las ya viejas recetas del BM orientadas a optimizar el negocio de la salud en Colombia, pero no a remediar los problemas de la salud de los colombianos. Los consultores colombianos del BM podrán argumentar tal como se presenta en el proyecto de ley que simplemente se están empleando criterios técnicos que son universales para reformar el sistema de salud. Ciertamente la OMS adoptó en el 2000 el modelo de Carga de la Enfermedad y desde entonces lo ha utilizado para producir informes sobre distintas regiones del mundo (Stein et al, 2007). Pero igualmente cierto es que desde el mismo momento que el BM la dio a conocer esta metodología ha sido objeto de profundas críticas (Lancet, 1993). En particular a la forma como se calcula el índice AVAD o medida de los años de vida saludable perdidos por mortalidad prematura y discapacidad. Por ejemplo, Anand and Hanson (1997) de las universidades de Oxford y Harvard respectivamente llegaron a la conclusión que esta medida no es válida ni aceptable porque entre otras razones, está basada únicamente en un criterio de rentabilidad y mientras de una parte supone que todas las personas son iguales desconociendo las diferencias socioeconómicas y las mayores necesidades de las personas pobres o con discapacidades, de otra, pondera la productividad de las personas de acuerdo con la generación a la que pertenezcan lo que resulta en el momento de calcular los recursos que deben proveerse en que reciben menos los niños y jóvenes que los adultos y menos una persona que presenta una discapacidad que otra persona sin discapacidades. Un sistema así manejado entonces no puede ser equitativo y por obedecer a las leyes del mercado es un sistema que perpetua la ley inversa de la salud.
