El examen sexológico en las disfunciones excitatorias y orgásmicas femeninas
Se espera que todos los aspectos éticos concernientes al examen sexológico aquí planteado sean objeto de profundo debate en la comunidad científica.
“Although female eroticism has been discussed for many centuries or even thousands of years, the problem of female satisfaction are not yet solved” Grafemberg, 1950
Resumen
Con base en los trabajos de Zwi Hoch y Helí Alzate, sobre la erogenicidad vaginal, se plantea la importancia del examen sexológico, en particular, cuando la paciente consulta por disfunción orgásmica coital. Se describe brevemente el protocolo del examen propuesto por los autores mencionados y se ubica en el contexto de la valoración general de la función erótica femenina. Por ser de relevancia, se discuten los aspectos éticos pertinentes. Las principales conclusiones son: 1. En la gran mayoría de las mujeres existen una o varias zonas vaginales que, al ser estimuladas digitalmente, provocan la excitación sexual suficiente para alcanzar con facilidad el orgasmo. 2. El coito vaginal es una actividad poco eficaz para producir el orgasmo femenino. 3. Una evaluación pretratamiento de las disfunciones orgásmicas coitales debería incluir la localización de las zonas erógenas en la vagina. 4. A la luz de estos estudios, deberán revisarse las teorías sobre las causas de las disfunciones orgásmicas en la mujer y modificarse los métodos sexoterapeúticos. 5. Es responsabilidad de los especialistas en ginecología el contribuir a la salud sexual, tanto reproductiva como erótica, de nuestra población.
Por estar relacionados con la función erótica y no con la reproductiva, tanto el tema de la erogenicidad vaginal como el de un posible examen sexológico para evaluarla, no son objeto de estudio común en ginecología. No obstante, las dificultades para alcanzar niveles altos de excitación y para lograr el orgasmo, durante el coito vaginal son uno de los motivos de consulta sexológica más frecuentes entre las mujeres. En consecuencia, es de suma importancia que los ginecólogos se preocupen por considerar y discutir estos aspectos íntimamente relacionados con la salud sexual de sus pacientes.
La Vagina: Zona Erógena Primaria
En contra de lo sostenido por Masters y Johnson (1966), para quienes el único órgano erógeno primario en la mujer (incluso durante el coito vaginal) es el clítoris, actualmente se acepta que tanto la vagina como el clítoris son zonas erógenas primarias (Zwang, 1987). Esto significa que la adecuada estimulación de cualquiera de estos dos órganos femeninos puede conducir fácilmente al orgasmo. Sin embargo, en los últimos años se ha presentado una controversia entre distintos grupos de investigadores acerca de las características y localización de las áreas específicas en las paredes vaginales, que son altamente sensibles a la estimulación sexual. Este debate, que no concluye todavía en la literatura científica; lo han ganado en los medios de comunicación quienes sostienen que existe un “Punto G” (Ladas, Whipple, Perry, 1982) cuya estimulación provocaría una “eyaculación femenina”.
El gineco-sexológo israelí Zwi Hoch (1980) fue el primero en demostrar en estudios clínico-experimentales que la estimulación digital de la cara vaginal anterior de pacientes con disfunción orgásmica coital produce excitación sexual. En estos estudios, una vez lograda la excitación, el examinador detiene la estimulación en el inicio de la fase de meseta del ciclo de respuesta sexual descrito por Masters y Johnson (1966). Posteriormente, los colombianos Helí Alzate y María Ladi Londoño (1984), en investigación que replicó el primer autor al año siguiente (Álzate, 1985), encontraron evidencia de erogenicidad vaginal en el 96% de las mujeres participantes en el estudio, localizada, especial pero no únicamente, en la parte superior de la pared anterior. Sin embargo, Alzate y Londoño no pudieron observar la “tumefacción” del “punto G” enunciada por el grupo de Ladas, Whipple y Perry. A diferencia del procedimiento empleado por Hoch, Alzate y Londoño continuaron la estimulación hasta intentar alcanzar el orgasmo cuando las voluntarias que participaban en la investigación lo permitieron. Sólo en un caso observaron expulsión de un líquido por la uretra, en el momento del orgasmo, el cual, al ser analizado en el laboratorio, resultó ser similar químicamente a la orina.
Con el propósito de ampliar el contexto de sus investigaciones, el doctor Alzate (1985) revisó la literatura sobre el erotismo vaginal y el orgasmo femenino y pudo establecer que la gran mayoría de las mujeres (probablemente todas) poseen, no un punto en particular, sino una o varias zonas vaginales, principalmente localizadas en la parte superior de la pared anterior y en la parte inferior de la cara posterior; las que al ser estimuladas táctilmente pueden llevarlas hasta el orgasmo. Igualmente, pudo explicar la ineficacia del coito vaginal para facilitar el orgasmo en muchas mujeres, en términos de la inadecuada estimulación del pene sobre las zonas erógenas específicas y de las diferencias de latencia orgásmica entre el hombre y la mujer.
Hoch (1986) también replicó sus hallazgos iniciales y encontró evidencia de erogenicidad en la cara vaginal anterior en el 96% de las mujeres que presentaban disfunción orgásmica durante el coito. El 64% de ellas alcanzó el orgasmo mediante estimulación digital o peneana con sus esposos quienes habían recibido instrucciones sobre la forma apropiada de actuar sobre la zona erógena vaginal. En ese mismo año, Alzate y Hoch (1986) publicaron una evaluación crítica de los estudios sobre el “punto G” y la “eyaculación femenina” en la que concluyeron que no hay evidencia suficiente para sustentar la existencia del llamado “punto G”, tal como ha sido descrito, ni para afirmar que este punto pudiera estar conectado con las glándulas de Skene o glándulas parauretrales. Estos autores plantearon igualmente la posibilidad de que algunas mujeres emitan un fluido por la uretra en el momento del orgasmo, aunque su naturaleza y origen anatómico no es claro.
En 1989, Alzate, Useche y Villegas replicaron una vez más los trabajos previos de Alzate, midiendo esta vez los cambios de la frecuencia cardíaca como criterio para corroborar las percepciones subjetivas de las mujeres. En este estudio se encontró mediante estimulación digital de las paredes vaginales evidencia de erogenicidad vaginal en el 90.9% de las mujeres; dicha respuesta erótica se encontró localizada principalmente en la cara anterior. También se encontró que el 72.7% de las mujeres alcanzó el orgasmo mediante la estimulación exclusiva de distintas áreas de las paredes vaginales. Las proporciones fueron las mismas para el logro de excitación sexual y de orgasmo mediante estimulación digital del clítoris. Ninguna mujer expulsó líquido por la uretra en el momento del orgasmo. Se observó una buena correlación positiva entre la frecuencia cardíaca y la excitación y el orgasmo, y una moderada correlación positiva entre la frecuencia cardíaca y la intensidad orgásmica subjetiva. Además, los investigadores establecieron que, a juzgar por las latencias de los orgasmos generados por el estímulo digital del clítoris y la vagina, la sensibilidad erógena del primero es aproximadamente el doble de la vaginal.
Desde el primer momento en que salió a la luz el mencionado libro sobre el punto G, Hoch (1983) consideró que sus propios hallazgos allí citados, habían sido malinterpretados y fue enfático en refutar esta publicación en sus principales tesis: “El punto G no existe como tal, y el potencial uso profesional de este término sería, no sólo incorrecto, sino que también induciría a serios errores”. No obstante, el grupo de investigadores que ha sostenido la existencia de dicho punto, y en particular, la doctora Beverly Whipple (Whipple, Komisaruk, 1998), continúa hasta hoy defendiendo la importancia de “esta área (que) se hincha cuando es estimulada” y asociándolo, aunque no necesariamente, a un tipo particular de orgasmo y a la “eyaculación femenina”, temas igualmente controversiales. Para Gerard Zwang (1994), con quien estamos de acuerdo, es muy probable que lo que se ha descrito en algunas mujeres como el Punto G, no sea otra cosa que el plexo periuretral, la columna anterior de la vagina o el tubérculo vaginal. Tordjman (1996), por su parte, aunque habla del punto G, entiende que “no es un punto sino una zona eréctil, erógena, de primera magnitud” y agrega: ” Pensamos que no existe un punto sino una estructura funcional…” e insiste en aclarar: “…esa zona difusa, de gran erogenicidad, que constituye la fascia de Halban y que ha dado en llamarse el punto G.”
En suma, de acuerdo con los estudios ya descritos de Hoch, Alzate y colaboradores, puede afirmarse que la vagina, principalmente en la parte superior de su cara anterior, es una zona erógena primaria. Es decir, que su adecuada estimulación digital o peneana, independientemente de la estimulación del clítoris, permite alcanzar el orgasmo.
Esta conclusión encuentra apoyo en los estudios de Mihn et al (1979) sobre el rol de la fascia de Halban en la fisiología sexual. No está de más recordar que estos autores consideran que la fascia de Halban, además de cumplir su función bien conocida de soporte de la vejiga y de cerramiento del corredor de migración inter-útero vaginal, cumple también un papel importante en la actividad sexual pues “su congestión, análoga a la del cuerpo esponjoso, produce una turgencia de la pared anterosuperior de la vagina.” En el mismo trabajo, Mihn y colaboradores describen en la fascia de Halban una extensa red de terminaciones nerviosas pseudocorpusculares, arteriolas y capilares. Esto contribuiría a explicar las dificultades de algunas mujeres para alcanzar el orgasmo en el postparto (por elongación y distensión de las fibras conjuntivo-musculares de la fascia de Halban) o cuando presentan un cistocele. Por esta razón Mihn y colaboradores llaman la atención de los cirujanos (y de los gineco obstetras) sobre la importancia de preservar en lo posible la fascia de Halban en las cirugías por vía vaginal.
El Orgasmo Femenino
Tal como lo explicó Alzate (1995), persiste en la literatura sexológica una gran confusión acerca de la naturaleza del orgasmo femenino y sus tipos. Buena parte de esa confusión se debe a la manera como se entiende el concepto mismo de orgasmo. Por muchos años y bajo la enorme influencia de Masters y Johnson (1966), de Helen Kaplan (1974) y de otros eminentes sexólogos, se ha pecado de un “reduccionismo somático” al considerar que la excitación y el orgasmo y de igual manera las disfunciones excitatorias y orgásmicas femeninas se pueden definir en términos de presencia o ausencia de componentes periféricos, como la lubricación vaginal y las contracciones de la musculatura perivaginal. Es, por ejemplo, el caso del DSM IV (1994), manual diagnóstico, que identifica la disfunción excitatoria femenina con la ausencia o dificultad para obtener adecuada lubricación y vasocongestión de los genitales de la mujer.
Perry y Komisaruk (1998) insisten en este punto de vista y retoman la clasificación propuesta por Singer para describir la existencia de orgasmos “vulvares”, “uterinos” y “mixtos”, según intervengan el reflejo: Estimulación del clítoris-nervio pudendo – Respuesta de “plataforma orgásmica”; el reflejo: Estimulación del Punto G-nervio pélvico y plexo hipogástrico – Respuesta en forma de contracciones asociadas al músculo pubococcígeo, las glándulas parauretrales y respuestas miotónicas de los músculos del útero, la vejiga y la uretra; o ambos reflejos. En la misma línea de pensamiento, Tordjam (1996) habla de 2 tipos de orgasmo femenino: “períneal clitórico vulvar” y “pélvico coital”. En el primero, la concentración de la mujer en la estimulación clitorídea conduce a las contracciones regulares e involuntarias del elevador del ano, a la plataforma orgásmica y al efecto de tienda, descritos por Masters y Johnson. El segundo se desencadenaría por la presión repetitiva sobre la fascia de Halban, produciendo el denominado, por Perry y Whipple, efecto en “A”.
Aunque es evidente que el orgasmo femenino puede involucrar un reflejo, en el cual, no sólo el clítoris sino también las paredes vaginales hacen parte del componente sensorial (Hoch, 1979), lo realmente importante es entender que el orgasmo es un evento profundamente subjetivo, del plano psíquico o central de la función erótica (Alzate, 1987), y que los componentes periféricos son contingentes. Fue en este sentido que, en un primer momento, Alzate (1984) definió el orgasmo como: “La percepción subjetiva del punto máximo en una serie de cada vez más intensas sensaciones placenteras provocadas por estimulación sexual”. Posteriormente, el mismo autor, Alzate (1995), formuló con mayor precisión su definición de trabajo: ” Orgasmo: fenómeno complejo, súbito y muy placentero, que se presenta en la culminación de la excitación sexual y generalmente es producido por el efecto acumulativo de los estímulos táctiles de las zonas periféricas del sujeto sobre ciertas estructuras cerebrales; en el hombre, se acompaña habitualmente del reflejo eyaculatorio; en la mujer, al parecer con menor frecuencia, de contracciones de la musculatura perivaginal. Algunas veces es originado por estímulos psicobiológicos (cerebrales), que son percibidos en asociación con reacciones fisiológicas pelvianas cuya presencia es más o menos contingente.”
En síntesis, no existen orgasmos “clitorídeos” o “vaginales”, a no ser por referencia a las zonas erógenas estimuladas para provocarlos. Existen orgasmos cerebrales o psíquicos, resultado de la excitación progresiva percibida por la mujer y de la inmensa subjetividad de las experiencias eróticas femeninas. Además, y como bien lo señala Alzate (1987), para muchas mujeres “la calidad de la relación interpersonal, antes y después del acto sexual y durante él, puede influir mucho más en su satisfacción que el logro del orgasmo per se”.
¿Eyaculación femenina?
Otro tema relativo a la sexualidad femenina que ha sido muy debatido en los últimos años ha sido el de una posible “eyaculación femenina”. En un artículo reciente (Whipple, Komisaruk, 1998) se resume el punto de vista actual de los investigadores que defienden la existencia del fenómeno de la “Eyaculación femenina” de la siguiente manera: “Evidentemente, algunas mujeres expelen (por la uretra) un fluido diferente de la orina durante el orgasmo y en algunas mujeres es posible la expulsión de un poco de orina. En algunas mujeres, la estimulación del punto G, el orgasmo y la eyaculación femenina están relacionadas, mientras que en otras mujeres esta relación no existe. Algunas mujeres han reportado orgasmo con eyaculación por estimulación del clítoris y algunas han reportado eyaculación sin orgasmo.”
Alzate y Hoch (1986) concluyeron, luego de una cuidadosa revisión de la literatura, que si bien hay evidencia de que algunas mujeres emiten un fluido a través de la uretra en el momento del orgasmo, su naturaleza y origen anatómico no está claro. Puede tratarse de incontinencia urinaria de esfuerzo, de secreciones provenientes de las glándulas de Skene, o de una combinación de esas dos posibilidades. En todo caso, consideraban no apropiado insistir en que esta emisión uretral es común a la mayoría de las mujeres, esté asociada a la estimulación del punto G o corresponda, principalmente, a la secreción de las glándulas de Skene.
Punto este último que también ha originado controversia, toda vez que para algunos autores (Zaviacic, Whipple,1987) los ductos parauretrales son la próstata femenina. De tiempo atrás es bien conocido que los ductos y glándulas de Skene son homólogas, embriológicamente, de la próstata masculina, pero, de igual manera, es difícil aceptar que pueda encontrarse en la mayoría de las mujeres una “próstata” bien desarrollada y funcional, entre otras cosas, porque el desarrollo del tejido prostático depende de los andrógenos testiculares (Álzate, 1990).
Francisco Cabello (1998) considera que todas o casi todas las mujeres “eyaculan” durante la experiencia orgásmica, en cantidades variables, aunque no lo perciban (para este autor no todas las mujeres expelen el eyaculado). Fundamenta su afirmación en el hallazgo de antígeno prostático específico (PSA), en orina postorgásmica, en cantidad significativamente mayor a la observada en la orina preorgásmica de las mujeres estudiadas. Su conclusión es controvertible por varias razones: Cabello supone, de acuerdo con Zaviacic y Whipple (1993), que las glándulas de Skene son siempre y adecuadamente funcionales, lo cual no está plenamente demostrado. Además, estudios recientes (Frazier et al, 1992) indican que el PSA no es “específico” de la próstata o de las glándulas de Skene, sino que también se encuentra en las glándulas anales y en los vestigios del uraco; es decir, cualquier tejido que provenga de la cloaca embrionaria puede producir PSA.
Las dificultades para alcanzar el orgasmo en el coito vaginal
Como se señaló en la introducción a este artículo, un motivo frecuente de consulta en las mujeres son las disfunciones excitatorias y orgásmicas coitales. El doctor Grafemberg ya anotaba en 1950: “Un alto porcentaje de mujeres no alcanza el clímax durante el coito”. Esta es una queja que se escucha, incluso, en las adolescentes sexualmente activas. Mientras que los hombres, en general, no encuentran dificultad en excitarse hasta el orgasmo con la penetración vaginal, 1 de cada 10 mujeres jóvenes nunca ha alcanzado el clímax durante ese tipo de actividad sexual y 1 de cada 2 sólo llega al orgasmo en pocas ocasiones (Useche, 1998). Se puede, entonces, afirmar que un número importante de mujeres no alcanza el orgasmo durante el coito vaginal, la mayoría de las veces. Álzate (1995) quien encontró que únicamente el 51% de ellas llega al orgasmo siempre o casi siempre, considera que existen 5 razones que pueden explicar esta dificultad para lograr niveles altos de excitación durante la actividad coital:
- Comúnmente en el coito, el pene no estimula con la intensidad suficiente y con el ángulo adecuado las zonas erógenas vaginales. También puede ocurrir que, si la mujer posee su zona erógena en la parte superior de la pared anterior, y se dilatan los dos tercios superiores de la vagina durante la relación sexual, se pierda el contacto entre esa área y el glande.
- Probablemente, de acuerdo con la localización de la zona erógena en la vagina, existe para cada mujer una posición coital óptima.
- Generalmente, existe una diferencia importante en la duración del período de latencia orgásmica de la mujer con respecto a su pareja sexual.
- Es posible que la estimulación táctil de la(s) zona(s) erógena(s), aunque sea débil, si se prolongara lo suficiente, provocaría el orgasmo. Pero en muchas ocasiones esta estimulación es de corta duración.
- Algunas disfunciones orgásmicas coitales postparto pueden deberse a cambios en la estructura de la zona erógena, durante el parto.
Evaluación de la función erótica
Las consideraciones hechas sobre las dificultades de muchas mujeres para alcanzar la fase orgásmica durante el coito justifican la valoración de las distintas fases y planos de la función erótica (Álzate, 1997) y, en particular, la práctica de exámenes vaginales a estas mujeres, con el objeto de buscar y localizar con precisión sus propias zonas erógenas vaginales. Una vez realizados estos exámenes se deben emplear los resultados para instruir a los compañeros sexuales de estas mujeres sobre la apropiada estimulación digital de las paredes de la vagina y para sugerir a la pareja las posiciones coitales que faciliten la estimulación peneana de las zonas erógenas.
Es necesario insistir en que, antes de optar por un examen final y aunque el motivo de consulta sea específicamente la disfunción excitatoria u orgásmica femenina, es fundamental hacer una evaluación integral de la función erótica. En consecuencia:
- Es importante conocer todo lo relacionado con el deseo sexual de la consultante, sus características (si está focalizado en una sola persona, o qué tipo de personas lo despiertan; si está condicionado por ciertas situaciones o asociado al afecto u otros estados emocionales, entre otros aspectos a tener en cuenta), así como la frecuencia e intensidad, que pueden verse afectadas por múltiples factores tales como la disminución en los niveles de testosterona, el uso de ciertos medicamentos y los estados depresivos. (Morin, 1997).
- La relación de pareja debe ser evaluada cuidadosamente. Con frecuencia, se encuentra en la consulta que el deseo o la excitación están inhibidos como consecuencia de una relación de pareja disfuncional. Si este es el problema principal, lo indicado en primer término es la terapia de pareja y no la terapia sexual. Es distinto si el vínculo entre la pareja es bueno, pero se encuentra afectada la esfera de lo erótico (por el efecto Coolidge, por ejemplo), caso en el cual lo indicado es la educación sexual pertinente.
- Finalmente, debe prestarse atención a los planos psíquico-central, somático – periférico y externo comportamental de las fases estimulatoria, excitatoria y orgásmica. En otras palabras, interesa evaluar todo lo relacionado con la naturaleza y calidad de la estimulación, las actividades sexuales que la hacen posible, la respuesta sensorial a los estímulos, las reacciones emocionales, el nivel perceptual y de consciencia que acompaña a las experiencias excitatorias y orgásmicas, cuando éstas se han alcanzado (Bell,1997). La historia sexual previa de la consultante contribuirá a identificar las actitudes y los posibles “mapas sexuales” (Money, 1986) que puedan estar interfiriendo la excitación y el orgasmo.
Únicamente, después de tener un concepto claro sobre estos aspectos, podrá decidirse si la opción de un examen vaginal para localizar la ubicación exacta de las zonas erógenas puede ser de utilidad terapéutica.
El examen sexológico
En la historia reciente no fue hasta la segunda mitad de este siglo que se empezó a discutir seriamente la posibilidad de un examen sexológico. Greenberg (1950) hizo énfasis en la necesidad de tener en cuenta la pared vaginal anterior en el tratamiento de los problemas sexuales, y de su artículo se puede inferir que sus exámenes ginecológicos incluían la exploración digital de la ecogenicidad vaginal. Kinsey y su grupo de investigadores (1953) con el propósito de recoger información para su ya clásico estudio sobre “La conducta sexual de la hembra humana” (Gagnon, 1999) solicitaron a un grupo de 5 ginecólogos, 2 de ellos mujeres, que examinaran “la sensibilidad de diferentes áreas de los genitales femeninos”. Los datos recolectados por ellos y presentados en el Informe Kinsey, se basaron en el examen sexológico de 879 mujeres.
Pero fueron Hartman and Fithian (1972) los primeros en incluir, como parte de sus programas terapéuticos, un examen sexológico de la mujer. Sin embargo, una década después se desató un gran debate sobre la naturaleza y propósitos del examen, así como sobre el tipo de profesional que debe practicarlo (Hoch, 1982; Hartman & Fithian, 1982; Pomeroy & Brown, 1982; Hoch, 1982). Para Zwi Hoch, lo correcto es que la gineco-sexología se desarrolle como una sub-especialidad y que únicamente los terapeutas sexuales con formación médica puedan practicar el examen sexológico vaginal, bien en presencia del compañero sexual o, si esto no es posible, en presencia de una enfermera. Por su parte, Hartman y Fithian sostienen que el examen sexológico no es un procedimiento médico sino una experiencia educativa relativa a la psico fisiología sexual y que, por tal razón, el examen puede ser realizado por profesionales de las ciencias del comportamiento con el entrenamiento adecuado y con un status profesional incuestionable. Pomeroy y Brown, al terciar en la discusión, argumentan que se debe combatir el modelo médico que tiende a buscar sólo lo patológico y que, dado que el examen se centra en recoger y brindar información sobre anatomía y fisiología, ciclos de respuesta sexual, patrones de excitación y zonas de placer, cualquier terapeuta sexual, con los conocimientos y las actitudes requeridas pueden practicarlo.
En Colombia, lo ideal sería que los médicos y, en particular los ginecólogos se preocuparan de obtener la formación sexológica complementaria que les facilitara la atención de las disfunciones sexuales femeninas y la realización del examen sexológico de la vagina, cuando fuera necesario.
El protocolo del examen vaginal empleado durante varios años por Hoch (1980, 1982) es el siguiente:
- En presencia de su compañero sexual se le pide a la mujer que adopte la posición requerida para un examen ginecológico y se le indica que no es necesario que desvista la parte superior de su cuerpo.
- El gineco-sexólogo procede, en primer lugar, con el examen ginecológico regular, excepto en casos de vaginismo severo. La pareja es informada de cualquier patología encontrada (adherencias del clítoris, vaginitis, anomalías cervicales o vaginales, etc.) y de la atención médica que amerite.
- Se procede al examen sexológico propiamente dicho y el examinador focaliza su atención únicamente en los genitales de la paciente; en ningún momento hay contacto con las mamas o el resto del cuerpo de la mujer examinada. La inspección y palpación de los genitales externos permite la observación de cualquier contracción involuntaria del músculo pubococcígeo, y la inserción vaginal de los dedos del examinador sirve para evaluar si se presenta espasmo y dolor. En caso afirmativo, se hace la explicación pertinente a la paciente. Se aconseja pedir a la paciente contraer y relajar el esfínter anal, de tal manera que pueda darse cuenta de que es posible contraer la musculatura perivaginal. Con el objeto de que la paciente tome responsabilidad de su propio cuerpo, se le pide que introduzca sus dedos en la vagina y, luego, que haga lo mismo con los dedos del examinador. Posteriormente, en casa, debe practicar el mismo ejercicio con los dedos de su compañero.
- Una vez se ha comprobado que no hay vaginismo, el siguiente paso consiste en iniciar la fricción de la pared posterior de la vagina con los dedos del examinador, apropiadamente lubricados (lubricación que debe mantenerse durante todo el examen). Lentamente, y con el mismo tipo de movimientos estimulatorios se debe ir avanzando por las caras lateral y anterior del canal vaginal.
- Se le indica a la paciente que debe concentrarse en las sensaciones experimentadas, en las diferentes regiones estimuladas, y expresarlas al examinador. Si la reacción es de dolor, molestia o, simplemente, no percibe ninguna sensación importante, los dedos continúan la exploración, hasta encontrar un punto donde la estimulación produzca respuestas de placer; se mantiene entonces la estimulación por algún tiempo, hasta que la mujer empiece a experimentar la fase de meseta descrita por Masters y Johnson, punto en el cual es imperativo suspender en todos los casos la estimulación.
- Durante la estimulación de la pared anterior de la vagina es útil ejercer alguna presión, con la otra mano, en la parte baja del abdomen de la paciente, en la región suprapúbica. Esta maniobra facilitará acercar las dos manos del examinador en un leve movimiento circular, que aumentará significativamente la intensidad de sus sensaciones. En este momento, la mano del examinador es reemplazada por la mano de la paciente, a quien se le instruye como localizar, a través de la pared abdominal los dedos del examinador que permanecen en la vagina.
- Posteriormente, se continúa con la estimulación de los genitales externos. No hay una técnica estándar para la estimulación correcta del clítoris pues hay diferencias individuales en la reacción a la forma de estimulación, al ritmo, a la presión…Por tanto, en el momento en que la paciente indique que está recibiendo la estimulación adecuada, no se debe interrumpir, hasta cuando reporte que ha alcanzado la fase de meseta.
- El compañero toma el lugar del médico y estimula el clítoris, siguiendo las indicaciones de la paciente.
- Se sugiere a la pareja practicar, en la intimidad de su hogar, el mismo tipo de estimulación que, durante el examen, hizo posible la excitación.
- Se discute y evalúa con la pareja todo el desarrollo del examen.
Por su parte, el protocolo usado por Alzate (Alzate & Londoño, 1984, Alzate, Useche & Villegas, 1989) presenta las siguientes diferencias:
- Hay una sesión previa, donde se explica a la mujer que consulta, las razones por las cuales el examen está indicado en su caso y se le describe, en detalle en qué consistiría el examen vaginal con el propósito de brindarle los elementos necesarios para que decida si acepta el procedimiento. De ser afirmativa su respuesta, formalmente se solicita su “consentimiento informado” y se le aclara que, en cualquier momento, antes o durante el examen, ella está en libertad de cambiar su decisión.
- La presencia durante el examen del compañero o de una enfermera es posible, si la mujer que consulta lo considera apropiado.
- Antes de iniciar el examen es importante asegurarse de que la mujer no maneja niveles de ansiedad, que puedan interferir con el procedimiento.
- Se le recuerda a la mujer que la estimulación puede en algunos momentos percibir urgencia de orinar y que, por lo tanto, debe evacuar la vejiga si lo desea.
- Si es más cómodo para la mujer, el examen se practica en la posición supina, con las piernas estiradas.
- Los dedos índice y medio del terapeuta que examina, adecuadamente lubricados, estimulan primero la parte inferior de la pared posterior; luego la parte superior de la misma cara y posteriormente, las áreas anteroinferior y anterosuperior, siempre formando un ángulo con la pared vaginal y aplicando una presión rítmica cada vez más intensa.
- Si la mujer expresa que percibe, repetidamente, sensaciones displacenteras o dolorosas, se suspende el examen. Si, como ocurre en la mayoría de los casos, la mujer empieza a percibir excitación por la estimulación recibida en una determinada área, el examinador intensifica progresivamente la estimulación, durante unos pocos minutos, hasta que la sensación se estabilice, situación en que se pasa a explorar la ecogenicidad de otra área, o se continúa hasta que se alcance el orgasmo. Otras posibilidades son: que la mujer solicite detener la estimulación porque ante el incremento en la intensidad de la excitación no considere oportuno llegar hasta el orgasmo; o que el examinador se fatigue y decida no continuar la estimulación.
- La evaluación del examen practicado incluye la expresión de los sentimientos positivos o negativos experimentados por la mujer durante el examen y su concepto sobre la forma en que se condujo el examen, desde el punto de vista ético.
Consideraciones éticas
Alzate y Londoño (1987) estudiaron las reacciones emocionales y psicosexuales de 24 mujeres que habían aceptado participar en una situación experimental realizada 16 meses antes de esta evaluación, y en la cual se les había practicado el examen vaginal aquí descrito. Ninguna mujer encontró negativa la experiencia; 79.2% la encontró positiva y el resto (20.8%) la encontró neutral. La casi totalidad de las mujeres (91.7%) se mostró dispuesta a volver a participar en una experiencia similar. Estos resultados demuestran que si una mujer, consciente y voluntariamente, acepta que se le realice un examen vaginal de esta naturaleza, la experiencia muy probablemente no la afectará negativamente. Por el contrario, para muchas, superar el fantasma de la “frigidez” coital les cambiará definitiva y favorablemente su vida erótica.
Para el autor (Useche, 1998), el imperativo ético fundamental de la terapia sexual es el bienestar del consultante y por lo tanto el terapeuta debe, siempre y en todo caso, asegurarse de manera racional que ninguno de sus procedimientos sea nocivo, física o psicológicamente para la persona que consulta. Por esta razón, bajo ninguna consideración es aceptable la explotación o abuso sexual del consultante. No es ético el coito ni el contacto físico entre los órganos sexuales del terapeuta y la persona que consulta.
No obstante, cualquier tipo de interacción verbal, manual con la persona que consulta, incluyendo el examen de sus órganos sexuales y la posible evocación de excitación sexual y orgasmo en el consultante, pueden considerarse éticamente apropiados, siempre y cuando la persona que consulta otorgue libremente su “consentimiento informado” y el procedimiento no provoque excitación sexual en el terapeuta.
Se espera que todos los aspectos éticos concernientes al examen sexológico aquí planteado sean objeto de profundo debate en la comunidad científica.