En la encrucijada
El nuevo gobierno se encuentra en una real encrucijada en lo que tiene que ver con la reforma de la salud: cumplir con la propuesta de la campaña electoral del presidente Petro de eliminar las EPS y dar fin al modelo de aseguramiento de la Ley 100, o hacer reformas no estructurales con el propósito de regular, pero no de eliminar las EPS, como lo plantearon en su momento los candidatos presidenciales Jorge Robledo y Sergio Fajardo. En el proceso de diálogo y búsqueda de acuerdos con todos los actores del sistema se podría presentar el riesgo de terminar profundizando el modelo de salud que se busca transformar.
Que no se ha tomado una decisión de fondo pero que el gobierno empieza a plantear una reforma menos radical, se puede inferir del comunicado del Ministerio de Salud, anunciando que la propuesta de proyecto de ley que circula en las redes no está vigente y que se dará a conocer un nuevo documento en octubre o noviembre. También, de declaraciones de la Ministra en las que se afirma que la reforma “… es una propuesta de transformación del sistema de salud, que de ninguna manera significa que vayamos a destruir el sistema”. Hay intervenciones más ambiguas, en las que parece plantearse que la eliminación de las EPS no es una medida que se vaya a tomar, sino que ya es un hecho en cuanto que sólo cinco EPS cumplen con las condiciones de habilitación y las demás tendrían que ser liquidadas. Proceso de liquidación de EPS que, por lo demás, se ha continuado en el nuevo gobierno.
Los gremios de las EPS, a la par que defienden su rol de aseguradores y su gestión con cifras de cobertura, se muestran abiertos al diálogo con el gobierno. En este escenario, la Ministra tiene claro —y así lo ha expresado— que, de mantener en el sistema el reducido número de EPS que cumplen los criterios de habilitación y permanencia, en lugar de eliminarse el aseguramiento, se consolidaría un oligopolio. Oligopolio de EPS que se benefician y fortalecen al ser receptoras de los cientos de miles de afiliados de las empresas liquidadas.
Oligopolio que prácticamente dejaría la salud de los colombianos en manos de consorcios aseguradores asociados con inversionistas extranjeros.
Este es un punto crucial, pues, aunque el modelo del “pluralismo estructurado” con el que se creó la Ley 100 pretendió establecer un sistema de competencia entre las EPS, lo cierto es que su concentración no respeta la libertad de elección que debería tener la población y termina por constituirse en un sistema de privilegios en la redistribución del mercado asegurador. En otras palabras, ni siquiera en el contexto de la Ley 100 y su economía de libre mercado, este tipo de monopolios es la propuesta más conveniente.
Por su parte, los representantes de las clínicas y hospitales privados consideran que se debe mantener el sistema de aseguramiento, pero con las EPS convertidas en administradoras del sistema de salud. Esta opción, que sería un paso adelante en la regulación de un sistema de salud que al decir de la Ministra ha estado fuera del control estatal, no obstante manejar un presupuesto anual que hoy ronda los 75 billones, no es una opción que las EPS hayan contemplado. Como tampoco las aseguradoras han visto con buenos ojos la propuesta de convertir las EPS en Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Por el contrario, la tendencia observada en los últimos años es a robustecer la integración vertical (EPS-IPS), aprovechando el creciente interés por invertir en Colombia que han demostrado las compañías internacionales que fomentan la integración del aseguramiento con la prestación de servicios en salud.
Las decisiones que debe tomar el gobierno Petro con respecto a la reforma y al proyecto de ley que va a presentar el año entrante al Congreso de la República no se limitan a las EPS. La rectoría del sistema de salud es otro componente, íntimamente ligado al aseguramiento, pero mucho menos discutido hasta ahora. Los borradores del proyecto de Ley proponen la creación de un Consejo Nacional de Salud, sin definir con claridad si la rectoría del sistema reside en el Ministerio de Salud. De la misma manera, el documento otorga preponderancia al concepto de gobernanza materializado en el Consejo Nacional, que estaría compuesto por 37 miembros en representación de las más diversas organizaciones públicas y privadas y tendría como función principal la elaboración de las políticas de salud.
La teoría de la gobernanza se introdujo en el gobierno de Margaret Thatcher como un nuevo tipo de administración horizontal que correspondiera a la menor injerencia del Estado en los asuntos públicos y en los negocios privados. El Banco Mundial la adoptó como mecanismo para garantizar que los proyectos que financia cumplieran sus objetivos y la Organización Mundial de la Salud la popularizó como herramienta administrativa en los sistemas de aseguramiento. La gobernanza en un sistema de salud está concebida para que el financiamiento, la prestación de servicios, los recursos humanos, las tecnologías y los medicamentos queden, cada vez en mayor medida, al servicio del aseguramiento y no necesariamente de la salud de la población.
La sustitución de la rectoría o máxima autoridad del sistema sanitario (manifiesta en el rol que tradicionalmente se les ha otorgado a los ministerios de salud) por una gobernanza en la que participan organizaciones comunitarias pero el papel protagónico lo asume corporaciones del llamado complejo médico industrial, es otro de los dilemas que debe resolver la administración Petro.
Nota al margen. Es indiscutible el acierto de la ministra de Salud cuando anuncia que se aportarán recursos financieros suficientes al Hospital San Juan de Dios y al Instituto Nacional de Cancerología.